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제목 : 황색포도상구균과 아토피 1부

등록일: 2009-12-11 18:41:58 , 조회: 8,134

제목 없음

전에 2회에 걸쳐 아토피아에서는 비타민D와 아토피와의 관계에 대해서 자세히 설명드렸습니다. (혹시 못보신분들은 아토피아(www.atopia.co.kr) 운영자 연구소 게시판 보시면 다시 보실수 있습니다.)

다시 간략히 말하면

다량의 비타민D는 아토피 피부의 감염증을 막아줄수 있는 인체항생제인 카텔리시딘의 수치를 정상화시켜준다. 즉, 아토피 피부의 대부분에서 정상인과 다르게 황색포도상구균이 이상번식하고 있고 이들이 뿜는 내독소가 면역반응을 일으켜 아토피를 악화시키게 되는데 이를 제압해줄수 있는 것이 인체에서 나오는 항생제인 카텔리시딘이라는 것이고 아토피 피부에는 이 성분이 거의 없다는 것이다. 다행히 비타민 D가 이 성분을 정상수준으로 높여주어 2차감염을 예방해줄수 있다는 연구결과가 나온 것이고 손쉽게 비타민 D 제재를 통해서 섭취하면 된다는 것이다.

자, 그럼 도대체 황색포도상구균이 아토피에 어떤 영향을 끼치는지... 아토피와 어떤 관계에 있는지... 이걸 제거하려면 어떻게 해야하는지.... 이번회에서는 황색포도상구균에 대하여 자세히 한번 알아보도록 하겠습니다.

황색포도상구균이 아토피 개선을 방해하고 있다.

아토피가 악화되어 염증이 생기거나 짓물렀을 때는 그 부분에 황색 포도상 구균이라는 세균이 이상번식되어 있는 경우가 많다고 합니다.
보통 사람의 피부를 배양해서 황색포도상구균이 검출되는 비율은 5.7% 인데 비해 아토피성 피부염을 가진 환자의 피부를 배양하면 92.6%에서 황색포도상구균이 검출된다는 보고가 있습니다. 이 황색포도상구균이 내는 독소가 슈퍼항원으로 작용, T세포와 반응해서 아토피 염증의 악화에 깊게 관여할 가능성이 높다는 것이 최근 연구결과 밝혀지고 있습니다. (또한 이 균은 아토피에 자주 합병하는 농가진의 원인이 되는 경우도 있고 아토피 개선을 늦추기도 합니다.)

즉, 아토피성 피부염에 있어서는 피부의 염증을 빨리 치료해서 건강한 피부로 만들어 정상적인 피부 장벽 기능을 회복시키는 것이 중요하지만 그때까지는 황색포도상구균의 감염을 어떻게 잘 컨트롤해나가느냐가 매우 중요한 문제가 되는 것입니다.

현재의 증상이 좀처럼 개선되지 않거나 잘 짓무른다면 바로 이 황색포도상구균이 중요한 원인이 될 수 있는 것입니다.

황색포도상구균이 생산하는 초항원독소란?

특히 황색포도상구균이 생산하는 초항원독소 (슈퍼알레르겐으로 체내 면역계 이상 유발)가 아토피 유발 빛 악화요인으로 작용한다고 알려져 있습니다. 아토피 피부염에서 매우 중요한 악화 인자중의 하나가 2차 감염 및 초항원독소 입니다.

아토피 환자의 90%정도는 피부에 황색포도상구균(staphyfococcus aureus)과 연쇄상구균 (streptococcus sp)이 감염되어 있으며 아토피 질환은 Anti-Staphyfococcus lgE에 의해서 T cell 반응을 자극하는 황색포도상구균이 생산하는 초항원독소에 의해서 유발 및 악화 될 수 있습니다.

황색 포도상구균 독소는 초항원으로서 항원제시세포(랑게르한스세포)를 통해 T 임파세포를 선택적으로 자극하여 아토피 피부염을 악화시킵니다. 그 기전으로는 ..

첫째.. 항원제시세포를 자극하여 lL-1 과 TNF-a 를 생산하게 하고, 이들에 의해 자극된 T 세포에서 여러가지 사이토카인을 분비하여 염증을 유발한다.

둘째..황색포도상구균에 흔히 감염되는 환자들에 있어 포도상구균 독소에 대한 lgE 항체에 의해 호염구에서 히스타인을 분비하게 되고 이로 인해 아토피 피부염이 더욱 악화되는 것입니다.

Superantigen(초항원)이란?

-초항원적 특성을 가지고 있는 독소

-가려움증 및 염증 유발

-T세포나 항원전달세포에 직접 혹은 간적적으로 영향을 주어 면역체계를 변화시키는 강력한 조절인자

-각질형성세포에 영향을 주어 피부보호 및 감염균 차단 역할을 하는 각질의 형성을 저하시킴

포도상 구균의 아토피 유발 및 아토피 악화 작용

-포도상 균은 아토피 병태를 유발하기도하고 악화시키기기도 한다

-우선 S. aureus은 ceramidase 라는 효소를 분비하여

피부의 방어벽 지질인 ceramide 를 분해 시킨다

-이로 인해 각질층 (stratum corneum) 투과성이 증가하여

수분이 발산 하므로 피부가 건조해지고 이물 침투가 용이해진다

-포도군균의 항원성은 피부 독성이 심하다

-분비하는 내 독소는 T-cells 을 염증 유발 악화 방향으로 변질시킨다

-특히 T-cell 세포 내에 CLA을 분비시켜 T-cell 이 피부로 집중케 한다

(cutaneous lymphocyte-associated antigen =CLA)

-포도구균의 내 독소는 각질화 세포 (Keratinocyte)로 하여금

TSL(thymic stromal lymphopoietin) 이라는 Cytokine 과

interleukin-31 라는 cytokine 을 분비케 한다

이 Interleukion-31 은 소양증을 가장 심하게 일으키는 인자다

-포도구균 내 독소는 조절 형 T-cells 내에 있는 부신 피질 수용체를 내성화시켜 조절형 T cells. 의 조절 작용을 못하게 한다

-포도상 구균과 IgE 와의 과민 반응이 일어나서 아토피 증상을 이중으로 악화한다

(출처: 한올제약 홈페이지 www.hanall.co.kr)

어렵게 들리지만 간단하게 설명하면 아토피 환자 대다수에서 황색포도상구균이 감염되어 있고 이들이 내뿜는 초항원 독소가 면역반응을 일으켜 아토피의 가려움과 염증을 악화시키고
세라마이드를 분해시켜 피부건조를 유발 악화시킨다는 것... 따라서 아토피 치료와 예방에서 황색포도상구균을 억제하여 초항원 독소를 막는 것이 매우 중요하다는 것입니다

자, 그럼 황색포도상구균을 소독약 같은걸로 죽이면 아토피가 개선될까요? 아토피에 포도상구균을 줄임으로서 아토피가 개선되는지에 대한 연구결과들을 한번 살펴봅시다.

* 출처: 분당 차병원 소아 알러지 한만용 전문의 홈페이지 (http://www.drhan.pe.kr)

아토피 피부염에 대해 글을 많이 싣게 되는군요. 아토피 피부염에서 매우 중요한 인자중의 하나가 포도상구균이라는 세균입니다. 이 균을 먹으면 식중독이 되기도 하고 흡입하면 중요한 세균성 폐렴 원인균이며 피부로 감염이 되면 농가진과 같은 질병을 유발합니다. 또한 포도상구균은 아토피 피부염에서 매우 중요한 요인입니다.

아토피 피부염을 악화시키는 요인이거나 합병증 정도로 이해되는 세균과 바이러스로는 포도상구균과 헤르페스 바이러스 정도이다. 수두 또한 아토피 피부염을 앓고 있는 아이들에게 매우 심각한 증상을 일으키는 것을 나는 보았습니다.

아토피 피부염에서 이런 균들이 매우 중요한 이유는 아토피 피부염이 매우 심하여 피부가 모두 벌겋게 달아올라있고 물집이 잡히고 도대체 이 아이가 내 아이인가 싶을 정도로 심한 아이들을 보게 되는데 이런 아이의 많은 아이들이 아토피 피부염을 앓다가 피부감염으로 매우 심하게 보이게 되는 경우가 많습니다. 이 이야기는 이렇게 심해지는 아이들을 위해 피부 감염을 치료해야 한다는 말과 같습니다. 이중 포도상구균이 가장 중요합니다.

이번 글에서는 포도상구균이 어떤 병리기전으로 아토피 피부염과 연관되어있는가를 설명하기보다는 포도상구균을 치료하였을 때 아토피 피부염이 좋아지는가와 어떤 치료로 성공하였는가에 대한 임상 연구만을 정리해 보겠습니다.(여기서 습윤치료(Wet dressing)에 대한 성적은 빼겠습니다. 다음 기회가 되면 습윤치료의 중요성에 대해서 말씀드리겠습니다.)

Effects of cefuroxime axetil on Staphylococcus aureus colonization and superantigen production in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2001 Oct;108(4):651-2.

이곳에는 아직 초록이 없군요. 저자가 아토피 피부염의 대가들이기에 믿을 만하다는 생각은 드는데 초록이 없으니 그냥 넘어가겠습니다. 내용은 아토피 피부염 환아를 위해 cefuroxime 항생제를 쓴 후 효과에 대한 논문이군요.

The effect of antibacterial soap with 1.5% triclocarban on Staphylococcus aureus in patients with atopic dermatitis. Cutis. 2000 Oct;66(4):296-300.

항균작용이 있는 비누를 만들어서 아토피 피부염 환자에게 9주 동안 치료하여보았다. 항생제 비누는 0.9% triclocarban 이 들어있다. 치료 성적은 포도상구균이 의미있게 감소하였고 임상 경과도 매우 좋아지었다. 피부 상태도 호전되었다.

<해석 : 이 논문을 예전에 읽고 우리나라에도 이런 비누 만들면 좋겠다는 생각을 해 보았다. 아니면 수입이 되던지.... 그당시 내가 확인해 본 결과에는 아직 이런 비누가 수입이 되지 않고 있었다. 강한 산성 물보다는 안전하고 효과적이라는 생각이 든다.>

Effect of nadifloxacin on atopic dermatitis with methicillin-resistant Staphylococcus aureus in young children. Eur J Pediatr. 1999 Nov;158(11):949.

일본 연구자들에 의하나 초록이 없으므로 결론을 알지 못하겠다. 이 내용도 바라는 항생제를 쓰고 효과 여부를 확인한 논문이다.

Effect of gentian violet, corticosteroid and tar preparations in Staphylococcus-aureus-colonized atopic eczema. Dermatology. 1999;199(3):231-6.

38명의 아토피 피부염 환자에게 gentian violet,  스테로이드 또는 tar를 발라 추적관찰하니 포도상구균의 군집 수가 줄어들었으나 스테로이드는 줄어들지 않았다. 이런 치료 모두 증상은 호전되었다. 결론적으로 Gentian violet을 바르니 아토피 피부염이 좋아지었고 포도상 구균도 줄어들었다.
<해석 : Gentian violet은 우리가 많이 쓰는 제재이다.>

Flucloxacillin in the treatment of atopic dermatitis. Br J Dermatol. 1998 Jun;138(6):1022-9.

50명의 아토피 피부염 환자들에게 이중 맹검법으로 먹는 항생제 flucloxacillin을 투약하였고 8주 동안 추적관찰하였다. 4주후에 포도상구균을 조사하였다. 4주후에 포도상 구균의 군집수는 줄어들었으나 치료 종료 후 2주 후에는 차이가 없었다. 먹는 항생제인 flucloxacillin은 아토피 피부염 증상 호전에 도움이 되지 않았고 단지 피부 군집수만 줄여 주었다.
<해석 : 먹는 항생제는 나도 쓰고 있는데 이런 논문을 보면 바라는 항생제가 더 낫다는 것이 확실한 것 같다.>

Comparative effects of two topical antiseptics (chlorhexidine vs KMn04) on bacterial skin flora in atopic dermatitis. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1992;176:132-4.

chlorhexidine 과 KMno4 라는 두가지 항균작용이 있는 피부제제를 20명의 아토피 피부염 환자에게 사용하였다. 두군을 비교하였을 때 두 군간의 임상양상은 모두 좋아지었지만 치료 효과는 두군간에 차이가 없었다. 치료 후 포도상구균 군락수가 두 군 모두에서 줄어들었다.

Staphylococcal colonization in atopic dermatitis and the effect of topical mupirocin therapy. Br J Dermatol. 1988 Aug;119(2):189-98.

49명의 아토피 피부염 환자를 이중 맹검법에 의해 mupirocin(우리나라 상품명 : 박트로반) 을 바랐을 때 치료 2주후에 포도상 구균은 줄어들었고 증상도 호전되었다. 이런 호전된 결과는 4주 이상 지속되었다.
<해석 : 이 논문을 바탕으로 나는 스테로이드와 박트로반을 같이 투약한다.>

Efficacy and tolerability of erythromycin acistrate and erythromycin stearate in acute skin infections of patients with atopic eczema. J Antimicrob Chemother. 1988 Jun;21 Suppl D:101-6.

42명의 Erythromycin acistrate를 투약하였다. 60% 이상에서 포도상구균은 박멸되었다. 부작용은 다른 erythromycin 제재와 차이가 없었다.
<해석 : 치료 효과에 대해서는 의문점이 남는 논문이군요.>

위 여러가지 논문은 아토피 피부염에서 포도상구균이 중요한 역할을 하기에 스테로이드를 사용하면서 항생제를 먹이기도 하고 바르는 치료를 시도한 것입니다. 여기서 우리의 결론은 바르는 항균력이 있는 제재는 도움이 된다는 것입니다. 이에 사용될 수 있는 제재는 여러가지가 있을 것입니다. 어느 제제가 좋은 가는 한가지 논문 밖에 없으므로 비교하기는 힘든 것 같군요. 참고로 소아과학 책에 나와있는 부분을 발췌하겠습니다. 저의 결론과 틀린 내용이 쓰여있는 것을 확인할 수 있을 것입니다. 정말 어렵군요. 그러므로 많은 소아과 의사들은 아직도 바르는 항균 약물에 대해 소홀히 하는 경향이 있습니다.

< ... 감염이 되어 있으면 전신적인 항생제 치료를 써야하며, 주로 erythromycin 이나 cephalexin을 사용한다. 외용 항생제는 치료 효과가 없을 뿐만 아니라, 특히 neomycin 같은 경우에 감작을 초래할 수 있다.(소아과학 완전개정7판 1148페이지>

아토피 피부염은 민감한 피부이기에 감염이 쉽게 일어나고 이중 포도상구균과 헤르페스 감염이 유명하다고 앞서 설명하였다. 이런 균을 죽이면 아토피 피부염이 악화되는 것을 완화시킬 수 있다는 것은 확실하다. 그렇다면 어떻게 죽일까 ?

한 분이 이를위해 트리클로산(Triclosan)이 들어있는 올레이툼 플러스(스티펠, Oilatum plus)를 쓰면 되지 않을까하는 질문을 하였다.(질문자 : 장은영 질문제목 :트리클로산 ) 회사 홈페이지를 가 보시면 알겠지만 올레이툼 플러스에 들어있는 성분은 Benzalkonium chloride, Triclosan, Light Liquid Paraffin 이다. 이중 Triclosan 이 항생제 효과가 있으니 아토피 피부염이 있는 아이들에게 도움이 되지 않을까 하는 질문이었다.

나는 이런 질문을 받게되면 이곳에서 더 많은 것을 배우고 있다는 생각이 든다. 일단 공부를 해보자.

먼저 트리클로산이 인체에 사용해도 되는 가에 대한 리뷰 저널을 하나 요약해 보겠다.

Triclosan: a review of effectiveness and safety in health care settings. Am J Infect Control. 2000 Apr;28(2):184-96. Review.

트리클로산은 항균작용과 안전성으로 많이 사용되고 있다. 의료기관에서 항균작용을 위해 지속적으로 사용하기위해 자극적이지 않은 것으로 적절한 약물이다. 트리클로산은 빠르고 지속적이며 광범위한 항균작용으로 의료기관에 적절하게 사용될 수 있다. 1% 트리클로산은 반복적이고 지속적인 손세척에 적절한 약물이다.

이런 트리클로산을 피부 포도상구균환자에게 사용하면 어떻게 될까 ? 논리적으로 본다면 아토피 피부염 환자에게서 급성 감염이 의심되는 아이들에게 도움이 될 것이라는 생각이 든다. 왜냐하면 트리클로카반에 대한 연구가 있다고 하여 그것만이 옳은 치료이다라고 말하기는 논리적으로 맞지 않는다. 피부 포도상구균에 적절한 치료제로 사용될 수 있는 모든 항균작용이 있는 연고나 비누는 도움이 될 것이라는 생각이 든다.

그러나 소아과 의사로서 몇가지 우리가 유념해 두어야 할 것이 있다. 이러한 제재가 첫째 접촉성 피부염을 일으키지 않느냐는 것을 확인해야 한다. 베타딘과 같은 제재는 매우 자극적이기에 도움은 될 것이라 생각되지만 문제가 있을 것이라 생각하고 있다. 둘째 피부에 장기간 사용하면 어떤 부작용이 없을까 하는 것이다. 셋째 이러한 약물을 투입하면 어떤 농도로 얼마만큼 사용해야 하는가 ? 넷째 어떤 환자에게 이런 약물을 권해야 하는가 ? 다섯째 이러한 항생물질을 크림으로 할까 ? 비누로 할까 ? 아니면 목욕물에 완전히 풀어놓고 사용하도록 하는 것이 적절할까 ?

네번째 항목을 나는 알고 있다. 모든 아토피 피부염 환자들에게 모두 적용하면 안되고 아이 피부가 벌거벗겨진 것처럼 심한 아이이거나 진물이 나는 아이들, 피부에 감염이 왔을 것이라 의심되는 아이들에게 적용하면 될 것이다.

다섯째 항목은 의심스러운 점이 있다. 올레이툼(나는 이를 오일라툼으로 읽었는데 질문자가 올레이툼이라 표현하여 그렇게 표현하고 있습니다.)은 목욕물에 풀어 사용하는 것이다. 진물 나는 것이 온 몸에 번져있다면 이는 도움이 될 텐데 팔 접히는 부분만 심하게 진물이 나면 이를 전신에 바를 필요가 있을까 싶다. 이런 아이들은 오히려 비누 제재나 올레이툼을 부분적으로 바르는 것이 낫지 않을까 한다.

셋째 항목을 나는 잘 모르겠다.

두번째 항목도 모르겠다. 여러 곳에서 사용하고 있기에 안전하게 사용될 수 있을 것이라 생각하고 있다. 더 많은 공부가 필요한 부분이다.

첫번째가 중요한데 접촉성 피부염을 일으킬 정도로 자극적이면 치료하기가 어렵다.

미국에서는 Triclosan 제재나 Triclocarban 제재가 이미 액체 비누와 고체 비누(bar soap를 이렇게 번역하였는데 엉성하지만 이해하기 편할 것이다)가 출시되어 사용되고 있다. 이 중 어느 제재를 선택하는가는 소비자 마음일 것 같다.

그러나 임상가 중에는 이미 triclosan을 사용하고 있고 국내에도 어떤 분은 이미 사용하고 있을 것이다. 어떤 한분이 자신의 triclosan 사용 경험을 적었기에 한번 번역해 보겠다. Pubmed 에는 없고 내가 구한 자료에서 번역을 하겠다.

Topical triclosan treatment of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 1997 Jun;99(6 Pt 1):861. No abstract available.

J Allergy Clin Immunol 1996;98:702-7 에 itraconazole을 사용하여 심하고 치료되지 않는 아토피 피부염 환자를 치료경험을 보고 하였다. 나는 이러한 독성이 없는 치료에 찬성을 표시한다. 우리는 현재 항균작용이 있는 1% triclosan을 영아나 소아에서 심한 아토피 피부염 환자에게 사용하고 있다. 우리가 있는 곳은 호주이고 이 제재는 Johnson & Johnson 회사에서 나온 제품이다.
Triclosan 은 매우 강력한 항균력이 있으며 메치실린 내성 포도상구균에도 효과적이다. 또한 항진균(항곰팡이) 작용도 있으며 항 염증작용도 있다. 이는히스타민에 의해 생기는 팽진 크기를 뚜렷하게 감소시킨다. 또한 니켈에 민감한 사람에게 효과가 있는 것으로 알려졌으며 프로스타그란딘 생성을 억제하는 것으로 알려져 있다. 이는 매우 독성이 적고 접촉성피부염 발생이 매우 적다. 또한 진물이 나는 아토피 피부염 환자에서 매우 잘 반응한다. triclosan은 구내염치료에 연구가 많이 되어있다. 그러므로 Triclosan 이 들어있는 제재를 부분적으로 바르는 것은 아토피 피부염에 매우 중요하며 항균, 항진균, 항염증 작용이 있다.

이러한 임상가의 편지를 완전히 믿을 수 없기에 연구된 것을 찾아보았지만 잘 디자인된 연구는 없었다.  한 연구를 발견하였지만, 연구디자인이 마음에 들지 않는다.

Clinical experience with 0.05% halometasone/1% triclosan cream in the treatment of acute infected and infection-prone eczema in Egypt. J Int Med Res. 1987 Nov-Dec;15(6):383-90.

이 연구는 0.05% halometasone 과 1% triclosan 이 복합된 크림이고 126명에게 적용하였더니 효과가 있었다는 내용이다. 이 연구는 대조 시험군이 없어 완전히 믿기에는 어려움이 있다.
그러므로 triclosan 에 대한 연구가 없지만 triclocarban 과 다르다는 생각은 들지 않는다.

결론적으로 말해 나는 바르는 항균제재를 적절한 아토피 피부염 환아를 선택하여 사용하면 훌륭한 치료가 될 것이라 믿는다. 박트로반이 되었든 Triclosan 이 되었든 Triclocarban 이 되었든 후시딘 연고가 되었든 나는 도움이 될 것이라 믿고 있다. 이러한 것 중 어느것이 더 좋은 치료인가는 아직 나의 경험과 학문적인 깊이가 너무 없다. (이상 한만용 전문의의 말씀입니다.)

여러 임상이 있었는데 결국 아토피에 바르는 항생제가 증상개선에 도움이 된다는 것을 알수 있습니다. 그만큼 황생포도상구균의 컨트롤이 아토피 치료에 있어 매우 중요하다는 것입니다. (2부에 계속)