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제목 : 탈스테로이드는「요법」이 아니고 부작용의 보고이다

등록일: 2004-02-11 16:58:50 , 조회: 3,888

제목 없음

안녕하세요? 아토피아 운영자입니다.^^
아토피 관련 일본 웹을 서핑하던중 흥미로운 글이 있어 번역해봤습니다.
스테로이드 이탈을 도와주는 병원이기도 한 국립 나고야 병원 피부과 전문의가 쓴글로
"탈스테로이드는 요법이 아니고 부작용의 보고"라는 주제로
스테로이드 의존증과 현 병원치료의 문제점등에 대해 지적한 글입니다.
특히 "「스테로이드 의존따위는 존재하지 않는다」라고 완고하게 주장하는 의사는 정말로 의존예를 경험했던 적이 없는 것인지도 모른다"
라는 부분은 많이 공감되는 부분이기도 합니다.

내용이 매끄럽지 못하므로 천~천히 읽어보시길 바랍니다. ^^
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아토피 스테로이드 정보 센터 10주년 기념 강연회에서
아토피성 피부염의 탈스테로이드는 「요법」이 아니고, 부작용의 보고이다

국립 나고야 병원 피부과 深谷元?

1.무엇이 문제인가?

피부과라고 하는 것은 형태학이며 병세는 무엇보다도 사진으로 잘 표현된다.
그림 1을 보았으면 좋겠다. 이 아이(초진시 11세)는 7세경부터 팔에 약간의 습진을 일으켜 의사로부터 표준적인 스테로이드 외용요법을 계속하고 있었다. 연고를 바르면 그 부분은 낫지만 끊으면 다시 재발하기때문에 피부과 통원은 게을리하지 않았다. (처방연고도 표준적인 것이었다.) 그럼에도 불구하고 그 후 3년간 사이에 염증은 더욱 번져갔고 연고사용양도 처음에 비해 많아져 갔다. 다시말하지만 중간중간 피부과전문의가 진찰하고 연고 사용을 지시하여 환자가 충실히 따른 결과이다.

나도 이전에 그랬기에 알지만 피부과의사는 그 시점에서의 환자의 증상에 깊은 관심을 갖는다. 이에 반해 환자나 부모는 오히려 몇년간이라는 긴 경과에서 치료되는 방향으로 가고 있는것인지 걱정한다. 거기에 의식의 갭이 생긴 결과 이 아이의 부모는 탈스테로이드를 실시하는 다른 대학병원으로 옮겼다. 의사에 대한 불신감과 이른바 「스테로이드 공포」, 닥터 쇼핑의 시작인 것이다. 아니나 다를까, 리바운드에 휩쓸려 그래도 4개월 정도는 참았지만 괴로움에 심해 대학병원으로 옮겨 진찰받았다.

그곳에서는 「스테로이드는 갑자기 끊어서는 안된다. 우선 다소 강한 스테로이드 연고로 억제해 그 후 서서히 감량 하는 방향으로 합시다.」라고 말해 환자와 부모는 납득하고 따랐다. 환아에게는 마이더-연고(일본 연고의 종류)가 처방되었다. 그러나, 당초의 치료 방침에 반해 연고는 전혀 줄여지는 기색이 없었다. 즉, 스테로이드의 강도를 낮추거나 양을 줄이려고 하자마자 재발해 왔기 때문이다. 반년간, 환아와 부모는 그 대학교수의 치료 방침에 따른후 실망하면서 이 병원을 떠나 당원에서 진찰받으면서 스테로이드제를 중지했다. 이후의 경과가 그림 1이다.

98년 7월의 사진은 전형적인 리바운드이며 이번에는 어떻게든 극복하여 1년 후에는 건조성의 습진이 남는 정도, 2년 후에는 거의 완치했다고 해도 좋다. 발병한지 4년간, 표준적인 스테로이드 외용 치료를 실시해 진척이 없었던 것이 그 후 수개월의 리바운드를 거쳐 2년 후에는 거의 완치에 이른 것으로 이것이 전형적인 탈스테로이드의 경과이다.

그림１

＜98年5月＞

＜98年7月＞

＜99年7月＞

＜00年8月＞

2.「스테로이드 의존」과「리바운드」

탈스테로이드는 가끔 「비과학적」취급을 받지만 실제로는 구미에도 일본에도 임상이나 기초를 포함한 수많은 권위가 있는 의학 논문이나 임상 보고가 있다. Kligman는 1979년에 확실히 “Steroid addiction(스테로이드 의존)”라는 표제의 논문(1)으로 이 용어를 처음으로 사용했다. 본문내에서 We prefer ”addiction”to ”habituation” because stopping the steroid inexorably leads to severe withdrawal sign.(스테로이드를 갑자기 중지하면 심한 이탈 증상을 가져온다는 점에서 우리는「습관」이라고 말하는 것보다도 「의존」이라고 말하는것이 적절하다고 생각한다)라고 말하고 있다. 따라서「중지에 따른 강한 리바운드를 초래하는 상태」가 「스테로이드 의존」이라고 정의된다. 그림 1의 예로 말하면, 스테로이드 연고 중지에 의해 그 후 수개월에 걸쳐 강한 리바운드를 일으키고 있으므로 98년 5월의 환아는 「스테로이드 의존」상태에 있었다는 것이 된다.

일본에서는 1999의 토쿄도의 「알레르기 질환 가이드 북」(2)이 스테로이드 연고의 감량중지에 수반하는 급성악화를 「리바운드 현상」이라고 해 그러한 현상을 일으켜 오는 환자군을 「스테로이드 의존예」라고 정의하고 있다. Kligman에 의한 정의에 일치한다.

일본에서의 임상 보고로서 가장 오래된 것은, 1991년의 토쿠시마 대학의 에노모토등에 의한 「스테로이드 연고에 의한 Steroid Withdrawal Syndrome 증상에 대해서」(3)일 것이다. 스테로이드 외용약 중지후의 전신 증상을 수반한 리바운드가 7예 보고되고 있다. 스테로이드 연고를 사용하고 있던 환자의 일부가 이러한 상황에 빠지는 메카니즘을 시사하는 기초 연구도 많이 있다. 타키휠라시스(Tachyphylaxis)란 반복 스테로이드 외용제가 투여되었을 때에 혈관 수축 반응이 감약하는 것 = 즉 「스테로이드의 효능이 나빠진다」현상을 말한다(4). 스테로이드 의존예에서는 「발라도 이전과 같이 효과가 없다」라고 호소하는 경우가 많다.

천식에서는, 「스테로이드 저항성」(glucocorticoid insensitivity)에 관한 연구가 steroid receptor 와의 관련에 대해 진행되고 있다(6). 일본에서도 앞서말한 토쿄도의 「알레르기 질환 가이드북」에서 스테로이드 연고가 효과가 없게 되는 예를「스테로이드 저항예」라고 정의하고 있다.

또, 동물 실험에서「접촉 피부염의 과민성 증강」(Contact hypersensitivity)으로서 보고된 현상이 있다(5). 스테로이드 연고를 바른후 일과성의 접촉 피부염의 증강이 관찰되는 것을 말한다. 저자는 고찰에 "These data may help to explain the"rebound phenomenon" often seen in chronic eczema after steroid treatment"(이러한 데이터는 만성 습진의 스테로이드 치료 후에 자주 보여지는「리바운드 현상」의 설명이 될지도 모른다)라고 말하고 있다.

스테로이드 이탈후 모든 사소한 외적 자극에 반응해 강한 습진병변을 형성해 버리는 것이 「리바운드」의 본체인지도 모른다.

3. 왜 환자는 스테로이드 거부를 하는것인가?

요즘 「안이한 매스컴 보도가 스테로이드 거부증을 낳은 최대의 요인이다」라는 설이 완전히「과학적」근거가 없는 억측임에도 불구하고 그럴듯하게 주장되고 있다. 정말로 그런 것인가?

필자등은 1999년에 여러 시설 및 환자 단체의 협력을 얻어 실제로 스테로이드를 사용하고 있는 환자와 스테로이드를 사용하고 있지 않는 환자 총 1318명에 대해서 앙케이트 조사를 실시했다(7). 그리고 각각의 환자군에 대해, 스테로이드를 사용하는 것에 대해 저항감이 있다면 그것은 무엇때문에 유래한다고 생각하는가?를 회답받아 스테로이드 사용군과 비사용군으로 비교했다.

그 결과 밝혀진 것은 「발라도 효과가 없어졌기 때문에」「일시적에 지나지 않으니까」「부작용을 느꼈기 때문에」「의사에 대한 불신감으로부터」「의사로부터의 부작용 경고로부터」라는 요인에 대해서는 양쪽의 유의차가 보여졌지만 「매스컴으로부터의 정보로부터」「민간 요법자로부터의 경고로부터」「가족으로부터의 정보로부터」「아는 사람으로부터의 정보로부터」「환자 단체로부터의 정보로부터」에 관해서는 유의차가 보여지지 않는다는 것이었다.

즉, 스테로이드를 사용하고 있지 않는 환자군에 있어 그 저항감의 근거는 「매스컴으로부터의 정보」에 의한것이 아니고 오히려 「발라도 효과가 없어졌기 때문에」「일시적에 지나지 않으니까」「부작용을 느꼈기 때문에」라고 한 자기 자신의 체험 및 의사와의 관계에 의한 것이라는 것이 분명해졌다.

실제 최근 수년 매스컴을 통해서 일부의 교수들이 「스테로이드는 적절하게 사용하면 안전하다」취지의 보도를 반복하고 있지만 거기에 따라 환자의 스테로이드에 대한 저항감에 큰 변화가 생긴 것으로는 생각되지 않는다. 환자 의식은 매스컴 보도에 의해 간단하게 놀아나는 것은 아니라는 것이 역의 의미로부터도 밝혀지고 있는 것 같다.

앙케이트 결과의 해석은 한층 더 흥미로운 사실을 분명히 했다. 스테로이드 사용·비사용을 불문하고 스테로이드 사용에 대한 저항감의 근거로서 「의사에 대한 불신감으로부터」와「의사로부터의 부작용 경고로부터」의 두요인에 대해 관련을 조사했는데 「의사로부터의 부작용 경고」에 유래하는 스테로이드에 대한 저항감이 강한 환자일수록 「의사에의 불신감」에 유래하는 스테로이드에 대한 저항감은 적었다. 또한 그 역도 말할 수 있다는 것이다.

이것은 환자와 의사의 관계를 생각하는데 있어서 매우 시사하는 바가 크다. 환자가 스테로이드 사용에 관해서 불안이나 의문을 안았을 때 의사가 부작용에 대한 충분한 경고를 주지 않는, 즉 안전성만을 강조하는 것은 의사에의 불신감에 유래하는 스테로이드 저항감을 조장할 우려가 있다는 것이다.

이것은 임상에 있어서 실감과 일치한다. 스테로이드에 대한 저항감은 종종 앞서말한 환아나 그 부모의 예에서도 알수있듯이 「발라도 효과가 없어졌다」「일시적에 지나지 않는다」라고 말한 환자 자신의 실감에 유래한다. 그에 대해 스테로이드의 안전성만을 강조해 의존성이라고 한 심각한 부작용의 존재를 부정하면 결국은 환자측에 「의사에의 불신감」에 유래하는 저항감을 생기게 한다.

의사에의 불신으로부터 환자는 「아토피 비지니스」에 흐른다. 일부의 피부과의에 의한 탈스테로이드 요법의 주장이 환자를 아토피 비지니스에 향하게 한것이 아니고, 스테로이드 의존이라고 하는 새로운 형태의 부작용을 완고하게 부정하는 피부과의들이야말로 환자를 아토피 비지니스에 향하게 했던 것이다.

4.탈스테로이드는 「요법」이 아니다

탈스테로이드는 요법이 아니다. 이것은 부작용 보고이다. 이것을 목소리를 높여 호소하고 싶다.

모든 아토피성 피부염 환자가 스테로이드 사용에 의해 의존에 빠지는 것은 아니다. 자주 「탈스테로이드에 의한 개선율은 어느 정도인가?」라고 묻는다. 예를 들면 10명의 아토피성 피부염 환자가 있고 그 중에 3명이 의존에 빠졌다고 하자. 그 중 2명과 의존을 초래하지 않은 1명이 탈스테로이드를 시도하면 그 시설에서의 탈스테로이드 주효율은 외관상 60%를 넘는다. 그러나, 탈스테로이드에 관해서 이해가 없는 그림 1의 두 번째의 대학병원과 같은 시설에서는 의존을 초래한 환자는 이미 진찰하지 않게 되므로 그에따른 환자의 스테로이드 의존율은 0에 가까운 것이 된다. 환자의 편향이 매우 큰 것이다.「스테로이드 의존따위는 존재하지 않는다」라고 완고하게 주장하는 피부과의는 정말로 의존예를 경험했던 적이 없는 것인지도 모른다.

교원병등 다른 많은 질환에 대해서는 스테로이드 치료와 거기에 계속되는 tapering에 의해 안전하게 스테로이드 이탈을 할수가 있다. 그러나 아토피성 피부염에 대해서는 그러한 tapering이 자주 곤란한 상황에 빠진다. 이것이「스테로이드 의존」이라고 하는 특이한 현상이며 그것이 사실이라면 매우 흥미로운 연구 대상이 될 것이다.

의존을 초래하는 메카니즘이 해명되면 그러한 부작용을 일으키기 어려운 제재의 개발도 가능할것이다. 또, 실제로 의존에 빠져 있는 환자가 이탈하는 경과에 있어 증상의 경과에는 몇가지 패턴이 있다(8). 형태학으로서의 피부과의 역량이 거론되는 영역이기도 하다.

의존에 빠져있는 환자가 리바운드를 가능한한 적게하면서 이탈할 수 있는 임상적 연구야말로 확실히 환자가 바라고 있는 것일것이다. 그러나 그들 모두는 「의존」이나 「리바운드」등 존재하지 않는다고 주장하는 입장에서는 부정되어 버린다. 자신이 경험했던 적이 없다하는 이유만으로 스테로이드 의존 예의 존재를 인정하지 않는 태도야말로 소극적인것이다. 매우 유감인 상황이 현재 계속되고 있는 것이다.

(1) Int J Dermatol. Jan-Feb;18(1):23-31, 1979
(2) 토쿄도 위생국 생활 환경부 환경 보건과 1999
(3) 향장회지Vol.15　No.1,1991
(4) Arch Dermatol. May 111;581-583, 1975
(5) J Exp Med. Nov 186;1567-1574, 1997
(6) J Immunol. 155:4207-4217, 1995
(7) Dermatology. 201:242-245, 2000
(8) 아토피성 피부염과 스테로이드 이탈의 치약 출판 2000

내용출처: http://www.osk.3web.ne.jp/~medinet/essay10.html